Peaaegu igal kolmandal newyorklasel oleks kavandatud ühe maksja terviseplaani alusel suuremad kulud ja pooled halvemas olukorras olevatest inimestest oleksid madala või keskmise sissetulekuga. vastavalt Empire Centeri uuele raportile .
Aruandes tuuakse esile vähe tähelepanu pööratud andmed RAND Corporationi New Yorgi terviseseaduse analüüsist, mille kohaselt maksaks 31 protsenti New Yorki elanikest ühe maksja alusel tervishoiu eest rohkem.
Nende hulgas, kes maksavad rohkem, oleksid peaaegu pooled töötavatest vaestest – inimesed, kes on alla 200 protsendi vaesuse tasemest –, kes juba kvalifitseeruvad Medicaidi, Child Health Plusi ja Essential Plani kaudu tasuta või peaaegu tasuta kindlustuskaitsele. Paljudel nendest programmidest kasusaajatel on töökohad ja kui nad maksavad kasvõi väikese summa palgafondimaksu, näeksid nad puhaskahjumit.
Tööandja toetatud kindlustusega newyorklaste puhul hinnatakse aruandes sissetulekute kaldepunkte, mille puhul ühe maksja maksud ületaksid jooksvaid kindlustusmakseid. Lasteta üksikute töötajate jaoks oleks pöördepunktiks umbes 78 000 dollari suurune sissetulek; sellest summast kõrgemal seisavad nad tavaliselt silmitsi suuremate kuludega kui praegu.
Need on leidude hulgas Ära kahjusta: kohtuasi üksikmaksja vastu New Yorgis, Empire Centeri tervisepoliitika direktori Bill Hammondi väljaande ülevaade. Aruandes tehakse kokkuvõte New Yorgi terviseseaduse toimimisest ja uuritakse selle tõenäolisi tagajärgi tervishoiusüsteemile, riigieelarvele, majandusele laiemalt ja tavakodanikele.
Vaadake allolevat täielikku aruannet.
KOMMENTEERITUD KOKKUVÕTE
New Yorgi osariigi seadusandlik kogu on tõusnud keskseks foorumiks üleriigilises arutelus ühe maksja tervishoiu üle.
Arutelu Albanys keskendub kavandatavale New Yorgi terviseseadusele, millega kehtestataks riigi hallatav maksumaksja rahastatav ülemaailmne terviseplaan, mille eesmärk on asendada kogu olemasolev nii avaliku kui ka erakindlustus.
Esimest korda 1992. aastal tutvustas assamblee tervishoiu esimees Richard Gottfried. Seadusandlus on assamblee läbinud viimase nelja aasta jooksul ja sellel on laialdane toetus senati äsja valitud demokraatlikus enamuses.
Seaduses tehakse ettepanek katta 100 protsenti 20 miljoni New Yorki elaniku raviarvetest, sealhulgas 1,1 miljonil inimesel, kes on praegu kindlustamata, ilma sissemaksete või omavastutuseta, teenusepakkujate valikupiiranguta ja nõuete eelneva heakskiitmise vajaduseta.
Kindlustusmaksete asemel, mis kaotataks, rahastataks seda suuremat ja heldemat süsteemi osariigi valitsuse kogutavate täiendavate maksude kaudu.
Toetajad väidavad, et plaan vähendaks kulutusi üldiselt ja läheks praegusest quo-st vähem maksma kõigile, välja arvatud vähestele jõukatele, pakkudes samas piisavalt raha riigi tervishoiusüsteemi õitsenguks.
See kõlab liiga hästi, et olla tõsi – sest see on nii.
Tegelikkuses oleksid ühe maksja kulud ja riskid palju suuremad ja tulud palju väiksemad, kui selle pooldajad väidavad. Valitsuse kontrollitud plaan, mis on isegi rahvusvaheliste standardite järgi laiaulatuslik ja sunniv, rikuks iidset ravi põhimõtet: esiteks, ära tee kahju.
Mõelge vaid mõnele tagajärjele:
- Süsteem, mis katab rohkem inimesi ja vabaneb olemasolevatest kulude kontrollist – ilma teenusepakkuja tasusid kärpimata – tõstaks tervishoiukulutusi paratamatult, mitte ei vähendaks.
- Arvestades nõutavaid üüratuid maksutõususid, maksaks märkimisväärne osa newyorklastest katte eest rohkem kui praegu ja paljud, kui mitte enamik neist inimestest oleksid madala või keskmise sissetulekuga.
- Isegi kui üldised kulutused püsiksid stabiilsed, häiriks üleminek riigi poolt kontrollitavatele hindadele kogu tervishoiutööstuse tuluvooge, mis moodustab peaaegu viiendiku majandusest, ning mõjutaks juurdepääsu ja kvaliteedi destabiliseerimist.
Samal ajal annaks üks maksja tunduvalt rohkem võimu ja raha osariigi valitsuse kätte, mis on kurikuulsalt korruptsioonile ja ebatõhususele kalduv. Tervishoid domineeriks Albany aja ja raha üle, välistades muud prioriteedid, nagu haridus ja infrastruktuur.
Irooniline on see, et tõuge ühe maksja poole tuleb ajal, mil New Yorgi kindlustamata määr on langenud ajalooliselt madalale 6 protsendile. Paljud neist 1,1 miljonist, kellel endiselt puudub kate, kvalifitseeruksid olemasolevate valitsusprogrammide raames tasuta või subsideeritud kindlustuskaitsele.
See tähendab, et valdav osa ühe maksja rakendamiseks vajaminevast rahast, jõupingutustest ja häiretest suunataks inimestele, kellel on juba kindlustus ja kes oleksid sunnitud seda muutma, kas nad tahavad või mitte.
Osariigi seadusandjad, kes soovivad tervishoiusüsteemi parandada, peaksid keskenduma mõõdetud ja praktilistele lahendustele, mis on suunatud selgetele vajadustele, mitte aga ühe maksja kulukale ja riskantsele radikaalsele operatsioonile.
TAUST
Osariigi seadusandlikus kogus menetluses oleva ühe maksja terviseplaani, mida tuntakse New Yorgi terviseseadusena, tutvustas esmakordselt Assamblee tervisekomitee esimees Richard Gottfried, D-Manhattan 1992. aastal.üks
Praegusel kujulkakssellega kehtestataks osariigi hallatav terviseplaan, mis pakub kõigile New Yorgi elanikele olenemata immigratsiooni staatusest üldist meditsiinilist kindlustust, sealhulgas haiglas viibimist, arstivisiite, retseptiravimeid, laboriuuringuid jne. 2018. aasta detsembri seisuga nõuti eelnõus pikaajalise hoolduse katte hilisema lisamise plaani väljatöötamist; Gottfried ütles hiljuti, et kavatseb arvet ajakohastada, et see hõlmaks alguses ka pikaajalist hooldust.3
Riiklik plaan ei sisaldaks osamakseid, kaaskindlustust ega omavastutust. Toetusesaajad võivad pöörduda oma valitud teenuseosutajate poole ilma saatekirja või eelneva loata.
Plaan asendaks kõik olemasolevad kindlustusvormid, sealhulgas föderaalne Medicare'i programm üle 65-aastastele elanikele ja osariigi-föderaalne Medicaidi programm madala sissetulekuga ja puuetega inimestele. Kui vajalikud föderaalsed loobumised pole saadaval, pakuks riik olemasolevate Medicare'i ja Medicaidi hüvitiste täiendamiseks kõikehõlmavat kindlustuskaitset.
Uue süsteemi rahastamine hõlmaks seda, mida riik juba kulutab Medicaidile, Child Health Plusile ja teistele programmidele ning võimalusel seda, mida föderaalvalitsus kulutab New Yorgi Medicaidi ja Medicare'i saajatele.
Kindlustusmaksete asemel maksaksid eraisikud ja ettevõtted kaks uut maksu – palga- ja mittepalgapõhiselt tulult. Õigusaktid ei täpsusta sulgusid ega määrasid, nõudes, et kuberner esitaks need üksikasjad oma järgmise eelarve osana pärast seaduseelnõu vastuvõtmist. Selles täpsustatakse, et mõlemad maksud peaksid olema järk-järgult astmelised, kehtestades kõrgemate sissetulekute korral kõrgema protsendimäära ning et palgafondimaksu kulud tuleks jagada nii, et tööandjad maksavad 80 protsenti ja töötajad 20 protsenti.4
Eelnõu ei anna üksikasjalikku suunist selle kohta, kui palju teenuseosutajatele makstaks, vaid seda, et nende tasud oleksid mõistlikud ja mõistlikult seotud tervishoiuteenuse tõhusa osutamise ning piisava ja kättesaadava tervishoiuteenuse osutamise kuludega.
Selles öeldakse, et maksmine toimub alguses teenuse eest, kuid annab riigile loa liikuda alternatiivsete maksemeetodite poole, nagu globaalsed või pearahamaksed, mille eesmärk on tõsta kvaliteeti, tõhusust ja innovatsiooni. Samuti volitab see pakkujaid korraldama riigiga kollektiivseid intressiläbirääkimisi.
Pakkujatel ei lubata New Yorgi plaanis registreerunute ravimise eest lisatasusid vastu võtta. Kindlustusandjatel oleks ka keelatud pakkuda mis tahes riikliku plaaniga hõlmatud soodustusi, mis keelaks tõhusalt erakindlustuse. Kindlustusseltsi ümberasustatud töötajatel oleks õigus saada riigi rahastatavat ümber- ja tööpraktikat.
Plaani üle jälgiks 28-liikmeline hoolekogu, mille määrab ametisse kuberner erinevate sidusrühmade ja seadusandlike juhtide soovituste põhjal.
Eelnõus ei täpsustata, millal plaan jõustub, jättes elluviimise ajakava üksikasjad tervisevoliniku otsustada.
Mõnes mõttes on ettepanek ulatuslikum kui teiste riikide ühe maksja plaanid. Näiteks Kanada süsteem ei kata retseptiravimeid ja hambaravi ning kaks kolmandikku kanadalastest ostavad nende kulude katteks lisakindlustuse.5Ühendkuningriigis ei ole riiklikus tervishoiuteenistuses registreerumine kohustuslik ja umbes 11 protsenti inimestest valib erakindlustuse.6
Teistes peaaegu universaalse kattega arenenud riikides, näiteks Šveitsis, on hübriidsed mitme maksja süsteemid, mis ühendavad riiklikud või subsideeritud plaanid kohustusliku erakindlustusega.7
Ebatavaline, kui mitte ainulaadne, on ka New Yorgi terviseseaduse lubadus üldisest katmisest ilma omavastutuse või kaasmakseta, mis on teiste riikide süsteemides norm.8
New Yorgi terviseseadus võttis demokraatide juhitud assamblee vastu 1992. aastal, esimesel aastal, kui see kehtestati, seejärel uuesti aastatel 2015, 2016, 2017 ja 2018. Viimasel hääletusel, 14. juunil 2018, kiideti seadus heaks 91. 46.9
Eelnõu ei jõudnud kunagi vabariiklaste kontrolli all olnud senatisse. Siiski on sellel laialdane toetus demokraatide seas, kes saavutasid 2018. aasta valimistel enamuse.
HINNASILTID
New Yorgi terviseseaduse rakendamine läheks osariigi valitsusele tohutult kulukaks, kuid selle maksumuse osas pole üksmeelt.
Albanyl puudub ametlik süsteem kavandatavate õigusaktide fiskaalse mõju hindamiseks, nagu see on tavapärane Kongressi ja mõne osariigi seadusandja jaoks. Lisaks puuduvad seaduses olulised üksikasjad, nagu maksumäärad, teenusepakkuja tasud ja kulude kontrolli metoodikad, mis muudab täpse prognoosimise võimatuks.
Vaatamata paljudele tundmatutele on eelnõu toetajad siiski kinnitanud, et nende plaan vähendaks märkimisväärselt tervishoiukulusid ja säästaks enamiku New Yorki elanike raha.
Nende väidete esitamisel on Gottfried ja teised toetajad tuginenud peamiselt Amhersti Massachusettsi ülikooli majandusosakonna juhataja Gerald Friedmani 2015. aasta valges raamatus esitatud hinnangutele.10
Ühe maksja kontseptsiooni tunnistatud toetaja Friedman prognoosis, et New Yorgi terviseseadus vähendab osariigi üldisi tervishoiukulutusi 45 miljardi dollari ehk 16 protsendi võrra. Lisaks hindas ta seda plaani rahastada kombineeritud 92 miljardi dollari suuruse maksutõusuga.
See tähendaks riigi üldise maksukoormuse enam kui kahekordistamist. Siiski hindas Friedman, et 98 protsenti New Yorki elanikest säästaks raha võrreldes sellega, mida nad praegu kindlustusmaksete eest maksavad.
Friedmani analüüs põhines aga kahtlastel oletustel.üksteistTa pidas enesestmõistetavaks, et föderaalvalitsus annab kõik vajalikud loobumised, mida Trumpi administratsioon on öelnud, et eitab. Lisaks eeldas ta, et riigiametnikud suudavad edukalt läbi rääkida suurte allahindluste üle narkootikumidele ja haldussääst on suurem kui teiste ekspertide prognoositud.
Skeptilisema analüüsi koostas Avik Roy Võrdsete Võimaluste Uurimise Fondist.122017. aasta mai aruandes ennustas Roy, et ravitasud ja kasutamine tõusevad, haldussääst on suhteliselt väike ja föderaalsest loobumisest keeldutakse. Ta hindas, et plaan nõuaks esimesel aastal maksude tõstmist 226 miljardi dollari ulatuses, mis ligikaudu neljakordistaks osariigi üldised maksulaekumised.
Nende kahe varasema aruande hinnangute vahele jäämine oli RAND Corporationi analüüs, mille tellis New Yorgi osariigi tervisefond.13
RAND-i aruande autorid prognoosisid, et üldised tervishoiukulutused jäävad ligikaudu samaks – esimese 10 aasta jooksul vähenevad 3 protsenti – ning laiendatud katvuse ja suuremate hüvede kulud kompenseerivad ligikaudu halduskulude kokkuhoiu.
Nende hinnanguline aastane hinnasilt algaks kombineeritud maksutõusust 139 miljardist dollarist, mis on 156 protsenti suurem kui status quo.
Nagu autorid tunnistasid, põhines RAND-i analüüs väga ebakindlatel eeldustel, näiteks võttes enesestmõistetavaks, et osariik saab föderaalseid erandeid.
Kuna RAND-i prognoosid jäävad paljude hinnangute keskele ja kuna neid peetakse erapooletuks, on need aluseks suurele osale järgnevale analüüsile – pidades meeles, et tegelikud kulud võivad olla suuremad.
KES SAAB KASU, KES MAKSAB?
New Yorgi terviseseaduse pooldajad väidavad, et ühe maksja plaan tagaks universaalse katvuse ja säästaks raha.
Tegelikult pole kumbki tulemus kindel ega isegi tõenäoline.
Ühe maksja alusel peaksid elanikud hüvitiste saamiseks siiski ametlikult registreeruma. Kogemus näitab, et paljud inimesed ei registreeru isegi siis, kui riik pakub neile tasuta või peaaegu tasuta levi.
Enamiku viimase viie aasta jooksul on riik aktiivselt julgustanud võimalikult paljusid inimesi registreeruma Medicaidi, Child Health Plusi või alates 2016. aastast Essential Planiga. Esimesed kaks programmi ei nõua lisatasusid ja minimaalset kulude jagamist ning Essential Plan ei maksa rohkem kui 20 dollarit kuus. Registreerumine on saadaval aastaringselt ja riik kulutab miljoneid programmide turundamiseks ja inimeste registreerumisel.
Ometi on USA rahvaloenduse büroo hinnangul 560 000 New Yorki elanikku, kes on piisavalt vaesed, et nendesse programmidesse kvalifitseeruda, kindlustamata.14See on peaaegu pool osariigi levialast.
Mõned selle rühma liikmed ei pruugi soovida avalikku abi vastu võtta. Teised ei pruugi näha vajadust paberimajandust läbi vaadata enne, kui nad haigestuvad ja vajavad arsti.
Immigrandid on eriti väljakutseid pakkuv rühm. Mõned neist on kindlustuskaitsekõlblikud ja sajad tuhanded on registreerunud Medicaidi või Essential Plani programmi. Kuid teised ei ole nende õigusliku staatuse tõttu abikõlblikud isegi New Yorgi suhteliselt laiaulatuslike reeglite kohaselt. Teised võivad olla kiuslikud isikuandmete jagamisel valitsusega, kartes immigratsiooniametnike tähelepanu tõmmata ja välja saata.
Teine immigrantide murekoht on nn föderaalse avaliku tasu reegel. Trumpi administratsiooni kavandatavate muudatuste kohaselt võidakse seaduslikele immigrantidele, kes saavad sissetulekutest sõltuvaid avalikke hüvesid, nagu Medicaid, hiljem alalise elaniku staatusest ilma jääda.viisteist
Paljud saaksid kahtlemata kindlustuskaitse ühe maksja alusel, kuid riigil oleks jätkuvalt märkimisväärne kindlustamata elanikkond.
Kahtlane on ka dramaatiliselt väiksemate kulutuste ootus.
Peamine võimaliku kokkuhoiu allikas, nagu pooldajad mainivad, on vähenenud paberimajandus ja haldus. Argument on see, et üks suur riigi hallatav plaan toimiks tõhusamalt kui kümned eraplaanid, millest igaühel on oma personal, ruumid, üldkulud ja nõuete nõuded. Juhtide palku oleks vähem ja kasumi võtmine null. Pakkujad säästaksid raha ka kantseleitöölt, sest nad tegeleksid pigem ühe kui mitme organisatsiooniga.
Auk selles teoorias seisneb selles, et suur osa eraplaanide halduskulutustest hoiab kulusid alla – olgu siis pettuste äravõitmise, raiskamise vähendamise või ennetamise soodustamise kaudu. Kulutusi pidurdavad ka omavastutused, osamaksed ja kaaskindlustus – mis heas või halvas panevad inimesed enne hoolduse otsimist kaks korda järele mõtlema ja mis ühe maksja korral kaoksid.
Riik peaks vähemalt osa nendest erasektori funktsioonidest asendama oma paberimajanduse nõuetega – kasvõi ainult selleks, et veenduda, et patsiendid on tõesti olemas ja saavad kõnealust teenust. Eksperdid on eriarvamusel, milline oleks halduskulude optimaalne tase, kuid see ei ole null.
RANDi hinnangul tasakaalustaks halduskulude kokkuhoiu peaaegu täpselt täiendavad kulutused kindlustamata isikute katmiseks ja kulude jagamisest vabanemiseks – see tähendab, et üks maksja oleks ligikaudu pesu.16
See arvutus põhineb ebakindlatel eeldustel, millest peamine, et riik juhiks seda tohutut ja enneolematut programmi tõhusalt ning et föderaalsed Medicare'i ja Medicaidi loobumised vähendaksid vajalikke halduskulusid.
Vähem roosiline vaade – kajastub riiklike ühe maksja plaane käsitlevates uuringutes selliste rühmade poolt nagu Urban Institute17— kas samaaegselt katvuse laiendamine ja erakindlustuse piirangute kaotamine tooks kaasa suuremad kulutused, mitte väiksemad.
Enneolematud maksutõusud
Igasuguse hinnangu kohaselt allutaks New Yorgi terviseseadus igasuguse sissetulekuga New Yorki elanikele enneolematud maksumäärad.
Riigivalitsusel tuleks rahastada kolm suuremat kulu – eraterviseplaanide väljavahetamine, kindlustamatute katmine ja kulude jagamise kaotamine. Isegi pärast tõhususe säästmise arvessevõtmist hindas RAND 2022. aastaks (mis prognoositi plaani esimeseks tegevusaastaks) 139 miljardit dollarit, mis suurendaks riigi kogutulusid 156 protsenti.18
Vajalike rahaliste vahendite kogumiseks nõuavad õigusaktid kahte uut maksu, millest üks on seotud palgafondidega ja teine palgavälise sissetulekuga, nagu pensionid, 401(k) väljamaksed ja investeeringute tulu. Selles täpsustatakse, et mõlemad lõivud peaksid olema järk-järgult astmelised – kõrgemate sissetulekute korral kõrgemad määrad – ja et palgafondimaksu kulud tuleks jagada nii, et tööandjad maksavad 80 protsenti arvest ja töötajad panustavad 20 protsenti. Eelnõu ei anna sulgusid ega määrasid, selle asemel kutsutakse kuberneri üles koostama üksikasjalik tulukava osana oma esimesest eelarveettepanekust pärast vastuvõtmist.
RANDi välja töötatud hüpoteetilise struktuuri kohaselt ulatuvad mõlema maksu määrad 2022. aasta seisuga veidi üle 6 protsendi madalaima sissetulekuklassi puhul kuni 18 protsendini kõrgeima sissetulekuklassi puhul, nagu on näidatud tabelis 1 (allpool). Töötaja osa palgafondimaksust võrduks madalaimapalgaliste töötajate tulumaksu 21-protsendilise ja kõrgeima palgaastme piirmäära tõusuga 41 protsenti.
Töötaja jaoks, kes ostab praegu perekindlustust (joonis 5), oleks pöördepunkt oluliselt kõrgem, umbes 218 000 dollarit maksustatavat tulu.
Mõju Medicare'i saajatele nõuab erinevat analüüsi mitmel põhjusel:
- Medicare lisatasud on üldiselt madalamad, kuna programmi toetab föderaalvalitsus. See kehtib eriti siis, kui kasusaajad valivad Medicare Advantage'i, mida pakuvad erakindlustusandjad ja mis hõlmab piiratud teenusepakkujate võrgustikke.
- Tavaliselt ei tehta kindlustusmaksetele tööandja sissemakseid (välja arvatud mõnel juhul pensionihüvitisena).
- Ühe maksja alusel maksaksid pensionil olevad abisaajad 100 protsenti mittepalgamaksust, mitte aga 20 protsenti palgafondimaksust.
- Riiklike maksureeglite kohaselt ei võlgne pensionärid makse sotsiaalkindlustushüvitiste ja valitsuse rahastatud pensionide ega erapensionide esimese 20 000 dollari või 401(k)-tüüpi säästukontolt väljamaksete pealt.
Nagu on näha jooniselt 6 (allpool), ületaks Brooklynis elava abisaaja jaoks mittepalgamaks (nagu RAND prognoosis) tavalise Medicare Advantage'i plaani lisatasu, mis on umbes 26 000 dollarit maksustatava tuluna.27Maks ületaks föderaalvalitsuse hinnangulise Medicare Advantage'i aastamaksumuse (sealhulgas taskukohased kulutused) ligikaudu 48 000 dollarit maksustatava tuluna. See ületaks tavapärase Medicare'i kindlustuskatte (B- ja D-osa ning kõikehõlmav lisaplaan) kogumaksumuse maksustatava tuluna umbes 62 000 dollarit.
Inimestel, kelle sissetulek ületab neid erinevaid murdepunkte, oleks rahaline stiimul riigist lahkuda – see stiimul muutub sissetulekute kasvades suuremaks, mis kahjustaks üldist maksubaasi. Samas oleks nendest murdepunktidest madalama sissetulekuga inimestel stiimul osariiki elama asuda, eriti kui nad vajavad kallist ravi, mis suurendaks tervishoiukulusid.
Loomulikult määravad seadusandjad tõenäoliselt ühe maksja maksude määrad ja vahemikud RAND-i prognoositust erineval tasemel. Tõepoolest, Gottfried on öelnud, et tema arvates tuleks madalama sissetulekuga elanikud palgafondimaksust täielikult vabastada, mis leevendaks negatiivset mõju sellele rühmale. See aga tähendaks keskmise ja kõrgema sissetulekuga rühmade tulude suurendamist.
RAND kaalus alternatiivset stsenaariumi, mille kohaselt vabastatakse inimesed, kelle sissetulek on alla 27 500 dollari, ühe maksja maksudest. Katvuse eest rohkem maksma pidanud elanikkonna osakaal langes 31 protsendilt 20 protsendile. RAND ütles, et saamatajäänud tulu korvamiseks peaks keskmise sissetulekuga elanike palgafondimaksu määr tõusma kuuendiku kümnendiku võrra 12,8 protsendini ja kõrge sissetulekuga elanike määr tõuseks veel 7,3 punkti võrra 25,6 protsendini.28
Tuleb märkida, et ühe maksja maksud peaksid aja jooksul tõenäoliselt suurenema, kuna ravikulud kasvavad pikaajaliselt kiiremini kui kogu majandus. RAND eeldas, et kulude kasv aeglustub ühe maksja süsteemi korral, kuid ennustas siiski, et kõrgeim palgafondimaksu määr tõuseb 2022. aasta 18,3 protsendilt (prognoositakse plaani esimeseks tegevusaastaks) 20 protsendini 2032. aastaks.
PAKKUMINE TURMOIL
Kuigi New Yorgi terviseseadus pakub vähe üksikasju teenuseosutajate hüvitamise kohta, on kindlasti olulisi häireid.
Pakkujatele makstakse praegu erinevate terviseplaanide alusel erinevaid tariife. Valitsuse toetatud plaanid, nagu Medicaid ja Medicare, maksavad üldiselt vähem ning eratervishoiuplaanid maksavad üldiselt rohkem. Mõned pakkujad saavad kas tarbijanõudluse või turu võimenduse tõttu nõuda kõrgemaid eratasusid kui teised. Mõned teenuseosutajad ravivad ka suuremat osa erakindlustusega patsientidest kui teised ja saavad seetõttu rahaliselt paremini hakkama.
Oma olemuselt paneks ühe maksja süsteem kõik teenusepakkujad võrdsetele tingimustele, mis jagaks tulu oluliselt ümber, luues võitjate ja kaotajate segu. Tööstus kogeks seda häiret isegi siis, kui RAND-i prognoosi kohaselt säiliks pakkujate üldine rahastamine status quo tasemel.
Empire Centeri ja Manhattani Instituudi hiljutine analüüs29hindas mõju teenuseosutajate põhirühmale – haiglatele – kahe stsenaariumi alusel: süsteem Medicare for All, kus haiglatele makstakse kõigi patsientide eest Medicare’i tasemel, ja kulutuste suhtes neutraalne süsteem, kus Medicare’i tasusid suurendatakse kõikjal, et säilitada. kombineeritud haiglarahastamine praegusel tasemel.
millal tuleb 600 stiimuli kontroll
Medicare for All stsenaariumi kohaselt langeksid haiglate kombineeritud tulud umbes 17 protsenti ehk 10 miljardit dollarit ja kolm asutust neljast kaotaksid raha.
Kulutuste suhtes neutraalse stsenaariumi korral – kui kombineeritud tulud jäävad samaks – võidaks raha kaks haiglat kolmest. Iga kolmas saaks vähem ja iga üheksas kaotaks 15 protsenti või rohkem oma tulust.
Selline nihe võib loomulikult parandada vaesemaid piirkondi teenindavate turvavõrguga haiglate finantsseisundit ja kvaliteeti. Samal ajal avaldaks see negatiivset mõju haiglatele, mis kaotavad raha – nimekiri, mis tõenäoliselt hõlmaks paljusid osariigi kõrgelt hinnatud asutusi.
Sellel ümberjagamisel võib eeldada destabiliseerivat mõju mitte ainult kvaliteedile, vaid ka juurdepääsule – kuna rahalise kahjuga asutused on sunnitud vähendama oma arvu isegi kindlustatute arvu kasvades. Sarnaseid mõjusid võib näha kogu tööstuses. Näiteks kõige nõutumad ja kõige paremini tasustatud arstid seisavad silmitsi väiksema sissetuleku ja järsult kõrgemate maksudega, mis võib sundida neid riigist lahkuma.
Kuigi teenuseosutajate halduskoormus väheneks, ei jätaks pakkujad sellest tulenevat säästu ilmtingimata endale. RANDi analüüs eeldas, et nende tagasimaksemäärad oleksid võrdsed dollarites kaalutud keskmise maksemääraga kõigi status quo alusel maksjate vahel, millest on maha arvatud teenusepakkuja halduskulude vähendamise kohandus (rõhutus lisatud).30
Kui haldussäästu jagataks teenusepakkujatega, kasvaks vastavalt New Yorgi terviseseaduse üldine hinnasilt ja selle rahastamiseks vajalikud maksutõusud.
Teiseks tagajärjeks teenuseosutajate jaoks oleks nõudluse järsk kasv – kuna täiendavalt miljon New Yorki elanikku saab kindlustuskaitse ja paljud teised vabanevad kulude jagamisest ja muudest kindlustuspiirangutest, mis võisid neid varem hooldust otsimast heidutada.
See sissevool piiraks paljude teenusepakkujate, eriti nende, kes kogevad samuti tulude kaotust, suutlikkust.
ÕIGUSLIKUD TAKISTUSED
New Yorgi terviseseadusega ette nähtud kõikehõlmav ühe maksja plaan oleks vastuolus föderaalseadusega kahel viisil.
Esiteks ei saaks plaan täielikult vastu võtta Medicaidi, mida osariigi ja föderaalvalitsused ühiselt rahastavad, või Medicare'i, mis on täielikult föderaalne – ilma föderaalvalitsuse regulatiivsete eranditeta, föderaalseaduse suurte muudatuste või mõlemata.
On kaheldav, et Washington teeks koostööd, vähemalt lühiajalises perspektiivis. Trumpi administratsioon on selgelt öelnud, et tal pole huvi sellist plaani New Yorgis ega üheski teises osariigis toetada,31ja on ebatõenäoline, et Kongress – vabariiklased kontrollivad senatit ja demokraadid, kes vastutavad parlamendi eest – suudaks ühelgi tasandil kokku leppida ühe maksja osas.
Teise võimalusena võib New Yorgi ühe maksja plaan olla Medicaidi ja Medicare'i jaoks täiendav tagatis, näiteks makstes abisaajate nimel Medicare'i B osa kindlustusmakseid, pakkudes D osa asemel ravimikindlustust ja kattes mahaarvamiste kulud. Seda näeb New Yorgi terviseseadus ette juhuks, kui föderaalsed loobumised pole saadaval.
See raskendaks oluliselt plaani elluviimist. Näiteks Medicaidi jaoks föderaalsete vastavate vahendite saamise jätkamiseks peaks osariik potentsiaalselt igal aastal kontrollima kõigi osariigi terviseplaani registreerunute sissetulekute kõlblikkust, et teha kindlaks, kes kvalifitseerub föderaalse Medicaidi rahastamiseks. Kuid neil, kes keeldusid koostööst, oleks New Yorgi elanikena endiselt õigus saada täielikku katvust.
Teine juriidiline takistus puudutab suuremaid tööandjaid, kellel on enesekindlustatud terviseplaanid, mille puhul võtab ettevõte enda kanda oma töötajate ravikulude finantsriski. Need plaanid hõlmavad 4,5 miljonit newyorklast ehk 56 protsenti tööandjate toetatud kindlustusega inimestest.32Föderaalse töötajate pensionikindlustuse seaduse (ERISA) kohaselt on osariikidel keelatud sekkuda enesekindlustusplaanide toimimisse. Ühe maksja plaan, mis asendab ERISA kaitstud plaanid ja kehtestab nende operaatoritele palgafondimaksu, vaidlustataks peaaegu kindlasti kohtus ja selle võiks tagasi lükata või tühistada.
Kui riik oleks kohustatud ERISA plaanid välja töötama, kaotaks ta suure osa oma tuludest ja seisaks silmitsi täiendava haldusliku keerukusega.
VENITUS ALBANY
New Yorgi terviseseaduse kohaselt on peaaegu kõik New Yorgi osariigi tervishoiukulud – praegu umbes 290 miljardit dollarit aastas33—muutuks riigieelarve reale.
Kõigi fondide eelarve, sealhulgas föderaalne abi, ulatuks 170 miljardi dollarini3. 4umbes 390 miljardi dollarini (joonis 7). Ja kolm neist neljast dollarist läheksid ühele programmile – New Yorgi terviseplaanile. Pikaajalise hoolduse katte lisamine lisaks neile kogusummadele umbes 20 miljardit dollarit.35
Kõik muud riigi kulutuste prioriteedid – riigikoolid, ühistransport, teed ja sillad, pargid, keskkonnakaitse – jääksid ilmtingimata tagaplaanile.
Osariigi bürokraatia tooks kaasa uue terviseplaani haldajate armee.
Tervishoiutööstus, mis on juba praegu osariigi üks suuremaid kulutusi lobitööle ja kampaaniaannetustele, valaks Albanysse tõenäoliselt veelgi rohkem raha, tekitades täiendava korruptsiooniohu kurikuulsalt düsfunktsionaalses Kapitooliumi osariigis.
Tervishoiuplaani kulude vaid 3-protsendine kasv, mis on viimastel aastatel olnud meditsiinilise inflatsiooni jaoks tüüpiline, tähendaks 9 miljardi dollari suuruse puudujäägi sulgemist.
Seadusandjad seisavad regulaarselt silmitsi valikuga, kas kärpida hüvitisi, vähendada haiglate ja arstide tasusid või tõsta maksumäärasid, mis on juba praegu enam kui kaks korda kõrgemad kui mõnes teises riigis.
Absoluutselt minimaalselt annaks see aluse iga-aastaste eelarvelahingute taastamiseks, mis kunagi halvasid osariigi valitsust kuude kaupa.
PUUDUVAD TÜKID
Isegi kui see muudab tervishoiu rahastamise süsteemi ümber, jätaks kavandatud ühe maksja plaan puuduliku tarnesüsteemi suures osas puutumata. Tõepoolest, paljud olemasolevad jõupingutused killustatuse ja raiskamisega tegelemiseks jääksid tõenäoliselt minema.
Et soodustada teenuseosutajate vahelist paremat koostööd – suuremat rõhku esmatasandi arstiabile ja ennetamisele – on nii avaliku kui ka erasektori tervisekavad liikunud väärtuspõhise tasu suunas, mille puhul teenuseosutajad saavad kindla aastamakse iga kindlustatu kohta, mitte ei ole eraldi. hüvitatakse protseduuride ja kontorikülastuste kulud. Mõned terviseplaanid edendavad ka ennetavaid meetmeid, näiteks teavitades teenusepakkujaid, kui patsiendid peavad saama mammograafia- või gripisüsti.
New Yorgi terviseseadus tühistaks need erasektori algatused (kuna valitsusvälised tervisekavad oleksid tõhusalt keelatud) ja jätaks avaliku sektori jõupingutused hätta.
Õigusaktid nõuavad, et üleriigiline plaan võtaks lõpuks kasutusele alternatiivsed maksemeetodid, nagu globaalsed või pearahamaksed teenuseosutajatele või tervishoiuorganisatsioonidele, mis edendavad kvaliteeti, tõhusust, investeeringuid esmasesse ja ennetusravisse ning innovatsiooni ja integratsiooni tervishoiu korraldamisel.
Enamik selliseid metoodikaid sõltuvad siiski iga tarbija määramisest teenusepakkujate rühma, kellelt eeldatakse teavet jagamist ja hoolduse koordineerimist. Paljud kasutavad väravavalvureid tagamaks, et tarbijad ei saaks mittevajalikke või kahjulikke teste, ravimeid ega protseduure.
Alustuseks aga täpsustab seadus, et terviseplaan maksaks pakkujatele teenuse eest tasu – süsteem, mis premeerib pigem mahtu kui kvaliteeti. Samuti täpsustatakse, et menetluste jaoks ei nõuta eelnevat luba. Eelnõu memorandum, mis arvatavasti peegeldab sponsorite kavatsust, ütleb lisaks, et hooldusele ei oleks võrgupiiranguid ega väravavahi takistusi. On ebaselge, kuidas väärtuspõhine makse nende parameetrite puhul toimiks.
Samuti jäetakse ebakindel - kui osariigil õnnestub Medicare'i väljatõrjumine - saada Medicare'i erinevate kvaliteedi parandamise programmide saatus, näiteks trahvid, mida nõutakse haiglate suhtes, kus on ülemäärane tagasivõtumäär. New Yorgi terviseseadus viitab üldiselt kvaliteedi parandamise eesmärgile, kuid ei sisalda selleks konkreetseid meetmeid.
KULUD KONTROLLIMISE VÄLJAKUTSE
Ainsa raviarvete maksjana 20 miljoni newyorklase nimel oleks osariigi valitsusel ainulaadne positsioon, et piirata tervishoiukulude kasvu oma hinnakujundusjõu kaudu. Lõppkokkuvõttes määraks see kindlaks kõik teenusepakkuja tasud ja saaks täiendavat mõjuvõimu läbirääkimistel retseptiravimite ja muude meditsiinitarvete tootjatega.
Samal ajal saaksid haiglad, arstid ja muud teenuseosutajad riigiametnikega kollektiivläbirääkimisi pidada oma hüvitise määrade osas ning neil rühmadel on traditsiooniliselt olnud Albanys märkimisväärne mõju.
Raske on ennustada, kuidas need vastandlikud jõud tasakaalustaksid.
RAND-i prognooside kohaselt väheneb New Yorgi terviseseaduse alusel kulutuste kasv veidi, tõustes esimese 10 aasta jooksul 49 protsenti, võrreldes 53 protsendiga status quo tingimustes.36
Hoiatuslipud heiskab aga riigi eelmine katse tervishoiusüsteemis hinda reguleerida.
Aastatel 1983–1996 reguleeris riik haiglatasusid, mida maksti enamiku eratervishoiuplaanide alusel. Süsteem, New Yorgi tulevaste haiglate hüvitamise metoodika (NYPHRM), oli seadusandlikus kogus igaveste võitluste keskmes, kuna haiglad tegid lobitööd suurema raha saamiseks ning tööandjad ja kindlustusandjad tõukasid tagasi.37
Osariigi ametnikud pidasid enesestmõistetavaks, et süsteem hoidis kulusid kaane all kuni 1994. aastani, mil uuring näitas, et New Yorgi haiglakulud elaniku kohta olid USA suuruselt teisel kohal ja kasvasid kiiremini kui riigi keskmine.38
Varsti pärast seda ilmutust asusid osariigi seadusandjad 1996. aasta tervishoiureformi seadusega haiglate määrasid dereguleerima. Sellest ajast alates on New Yorgi haiglakulud elaniku kohta – ehkki endiselt keskmisest kõrgemad – liikunud riiklikule normile lähemale.
Ühe maksja süsteem taastaks tõhusalt NYPHRM-i stiilis määramise mitte ainult haiglate, vaid kõigi teenuseosutajate jaoks, mis võib hõlpsasti tagasi tuua varasema kasvumustri.
TÖÖKOHAD JA MAJANDUS
New Yorgi terviseseaduse enneolematu olemus ja paljud puuduvad üksikasjad selle toimimise kohta muudavad majanduslike mõjude ennustamise keeruliseks.
Kuid nõutavad suured maksutõusud – ja kahekohaline lõhe, mis nendest avaneks New Yorgi kõrgeima piirmäära ja teiste osariikide omade vahel – tekitaks ilmselge majanduse aeglustamise ja töökohtade loomise pidurdamise ohu.
Kindlustussektoris kaotataks kindlasti kümneid tuhandeid töökohti. Tõenäoliselt kompenseeriks seda mingil määral tervishoiuteenuste osutajate palkamine vastuseks suuremale nõudlusele.
Ülejäänud majanduse osas prognoosis RAND tööhõive netokasvuks umbes 2 protsenti ehk umbes 160 000 töökohta.39See põhines suuresti kasutatava sissetuleku prognoositud nihkel kõrgema sissetulekuga leibkondadelt madalama sissetulekuga leibkondadele, kes tavaliselt kulutavad suurema osa oma kasutatavast sissetulekust tarbekaupadele ja teenustele.
RAND täpsustas aga, et tema tööprognoos ei arvestanud kõrgete maksumäärade tõttu riigist põgenevate jõukate elanike majanduslikku mõju.
Võrdsete võimaluste uuringute fondi pessimistlikum analüüs, mis eeldas palju kõrgemaid kulusid ja maksumäärasid, ennustas 175 000 töökoha netokaotust.40
KOKKUVÕTE
New Yorgi terviseseadus on samaväärne mitme elundi siirdamisega - meeleheitlik samm, mida tuleks astuda ainult siis, kui alternatiive pole.
Üksikmaksja eemaldaks olemasolevast tervishoiu infrastruktuurist peamised komponendid – süsteemid hindade läbirääkimiseks, nõuete maksmiseks, liikmete registreerimiseks, lisatasude kogumiseks, vaidluste lahendamiseks, pettuste kontrollimiseks, kvaliteedi parandamiseks ja muuks – ning asendaks need uute ja erinevate süsteemidega. mida pole kunagi varem proovinud.
Kui patsient jääb ellu, sõltuks see igavesti osariigi valitsuse masinavärgist, mille talitlushäired on registreeritud.
Üksikmaksja ei ole mitte ainult kõrge riskiga, vaid ka tohutult kallis, nõudes tohutut maksutõusu ja suuri kulutusi, mis paratamatult tõrjuksid osariigi valitsuse muud prioriteedid välja. Valdav osa kuludest kuluks alternatiivse terviseplaani kehtestamisele inimestele, kellel on juba kindlustuskaitse.
New Yorgi kindlustamata määr on langenud ajalooliselt madalale tasemele, muutes osariigi peaaegu universaalse katvuse ulatusse. Selle eesmärgi saavutatavust rõhutas hiljuti linnapea Bill de Blasio plaan tagada kõigile elanikele juurdepääs tervishoiule.41Tuginedes New York City Health + Hospitals süsteemi juba pakutavatele ulatuslikele teenustele, läheb de Blasio plaan maksma vaid 100 miljonit dollarit aastas.
Selle asemel, et kaaluda radikaalset eksperimentaalset kirurgiat, peaksid osariigi seadusandjad keskenduma tervishoiureformidele, mis on mõõdetud, taskukohased ja suunatud abivajajatele.
